Nadciśnienie tętnicze - podstawowe informacje cz. 2

1. Podstawowe zasady leczenia niefarmakologicznego

1.1. Zalecenia ogólne

Leczenie niefarmakologiczne powinno być zastosowane w każdym przypadku nadciśnienia. Oczywiście w wielu przypadkach farmakoterapia jest niezbędna, ale modyfikacja stylu życia jest w stanie poprawić efektywność leków hipotensyjnych, jak również umożliwić zastosowanie mniejszych ich dawek.

1.1.1. Zalecenia żywieniowe

W latach 90. przeprowadzono badanie kliniczne pod nazwą DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), w którym stwierdzono, że zastosowanie odpowiedniej diety może obniżyć ciśnienie tętnicze krwi. Dieta zastosowana w tym badaniu (tzw. dieta DASH) cechowała się: niską zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych, cholesterolu i tłuszczu ogółem, wysokim spożyciem warzyw i owoców, produktów zbożowych gruboziarnistych, niskotłuszczowych produktów mlecznych. Zalecano w niej spożywanie głównie mięsa drobiowego, ryb i orzechów. Dieta taka obfituje w magnez, potas, wapń, białko oraz włókno pokarmowe.

Kontynuacją tego badania było badanie DASH-Sodium, w którym analizowano wpływ redukcji spożycia sodu (soli) na ciśnienie tętnicze krwi. Ograniczenie spożycia sodu do 1500 mg dawało najlepszy efekt – ciśnienie tętnicze krwi obniżyło się zarówno u osób będących na typowej diecie amerykańskiej, jak i na diecie DASH, jednak największą redukcję nadciśnienia zaobserwowano u tych ostatnich. Badania te wykazały, iż dla uzyskania optymalnego efektu obniżającego ciśnienie krwi, redukcji spożycia sodu musi towarzyszyć zwiększone spożycie warzyw i owoców, z ograniczeniem nasyconych kwasów tłuszczowych i tłuszczów ogółem.

1.1.2. Zwiększenie aktywności fizycznej

Systematyczna, umiarkowana aktywność fizyczna powoduje korzystne, z punktu widzenia obniżania ciśnienia krwi, zmiany w profilu hemodynamicznym i humoralnym organizmu człowieka. Obniża ona aktywność układu współczulno-nadnerczowego, którego pobudzenie (np. stresem, emocjami) powoduje skurcz tętnic i wzrost ciśnienia krwi. Mechanizm tego wpływu nie do końca jest poznany – być może związany on jest ze zmniejszeniem gęstości receptorów beta-adrenergicznych, bądź zmienioną przemianą amin katecholowych. W niektórych badaniach stwierdzano również zmniejszenie aktywności reninowej osocza pod wpływem regularnych ćwiczeń fizycznych. Wszystkie te zmiany wywierają efekt hipotensyjny. Systematyczna aktywność ruchowa może przyczynić się do obniżenia ciśnienia skurczowego o około 11 mm Hg, a rozkurczowego o około 6 mm Hg.

Aktywność fizyczna może pomóc zarówno w zapobieganiu nadciśnieniu, jak i w uregulowaniu ciśnienia w przypadku, gdy nadciśnienie już występuje.

1.1.3. Redukcja masy ciała

Zmniejszenie, niekoniecznie normalizacja masy ciała u osób z nadwagą i otyłością niesie dla nich wiele korzyści zdrowotnych, w tym również poprawę kontroli nadciśnienia tętniczego. Zmniejszenie masy ciała o 10 kg powoduje redukcję wartości ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg i rozkurczowego o 10 mm Hg.

1.1.4. Zaprzestanie palenia papierosów

Jak już wspomniano, zaprzestanie palenia jest niezbędnym elementem postępowania niefarmakologicznego w nadciśnieniu tętniczym. Już po roku od rzucenia palenia ryzyko zawału serca, udaru mózgu zmniejsza się znacznie, a po 5. latach jest ono zbliżone do stwierdzanego u osób nie palących. Zaprzestanie palenia obniża ciśnienie tętnicze krwi o kilka mm Hg, jest więc obok diety i zwiększonej aktywności fizycznej, kolejnym czynnikiem, który pozwoli na obniżenie dawki leków hipotensyjnych.

1.2. Zalecenia szczegółowe

Jak wynika z danych przedstawionych powyżej, główne zalecenia żywieniowe dla osoby z nadciśnieniem tętniczym obejmują:

– zmniejszenie spożycia soli, nasyconych kwasów tłuszczowych,

– zwiększenie spożycia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych,

– zwiększenie spożycia warzyw i owoców oraz niskotłuszczowych produktów mlecznych.

1.2.1. Zmniejszenie spożycia sodu

Metaanaliza badań epidemiologicznych pozwoliła stwierdzić, iż obniżenie spożycia soli o około 6 g daje wymierny efekt w postaci obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. U osób z łagodnym nadciśnieniem daje to szansę na uregulowanie ciśnienia bez farmakoterapii, a w przypadkach bardziej zaawansowanego nadciśnienia, na zmniejszenie dawek leków hipotensyjnych (szczególnie beta-blokerów i inhibitorów konwertazy angiotensynowej).

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dzienne spożycie chlorku sodu nie powinno być większe niż 5 g (2000 mg sodu). Takie ograniczenie soli jest szczególnie korzystne u osób zagrożonych wystąpieniem nadciśnienia (otyłych, w podeszłym wieku, z dodatnim wywiadem rodzinnym występowania choroby nadciśnieniowej). Jak już wcześniej wspomniano, w diecie DASH najlepsze działanie hipotensyjne diety uzyskano przy restrykcji spożycia sodu do 1500 mg (około 3,8 g soli). Wydaje się więc, że osoby z nadciśnieniem powinny dążyć do spożycia soli na poziomie mniejszym niż 5 g.

Sód w naszym pożywieniem pochodzi z trzech źródeł: a) jako naturalny składnik żywności; b) dodatek do żywności podczas przemysłowego przetwarzania; c) dodatek przy przygotowywaniu posiłków w domu. Produkty przetworzone są głównym źródłem tego pierwiastka – około 75% sodu w naszej diecie może z nich pochodzić. Tak więc ograniczenie spożycia soli nie polega tylko na ograniczeniu dosalania, ale również na wyborze produktów o niskiej zawartości Na. Dla przykładu 100 g makreli wędzonej zawiera ponad 10 razy więcej sodu niż taka sama ilość świeżej ryby, zawartość soli w wędlinach jest kilkunastokrotnie wyższa niż w świeżym mięsie. W miarę możliwości więc dobrze jest wybierać produkty świeże, a z przetworzonych wybierać te, które zawierają mniejsze ilości sodu.

Reasumując, aby obniżyć zawartość soli (sodu) w diecie należy:

– zrezygnować z dosalania potraw przy stole,

– do doprawiania potraw stosować zioła (bazylia, estragon, tymianek, imbir),

– ograniczyć spożycie produktów przetworzonych – szczególnie wędzonych, z puszki, ale również wędlin, serów żółtych,

– wybierać produkty o obniżonej zawartości soli, zwracać uwagę na zawartość sodu w kupowanej wodzie mineralnej,

– wyeliminować przekąski typu chipsy, orzeszki solone.

Warto jeszcze nadmienić, iż na rynku dostępne są sole bezsodowe lub z niską zawartością sodu, takie jak sól potasowa i sól magnezowa.

1.2.2. Zwiększone spożycie potasu

Restrykcja spożycia soli w diecie przynosi jeszcze większe korzyści, gdy idzie w parze ze zwiększoną podażą potasu. We wspomnianych już badaniach INTERSALT zaobserwowano ujemną korelację między ilością spożywanego potasu a występowaniem nadciśnienia tętniczego. Poza wpływem na nadciśnienie tętnicze, odpowiednio wysokie spożycie potasu jest korzystne dla funkcjonowania układu krążenia. Głównymi źródłami potasu w żywności są nieprzetworzona żywność, owoce, warzywa, ziemniaki, świeże mięso.

1.2.3. Ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych

Jak wspomniano powyżej, dieta obfitująca w nasycone kwasy tłuszczowe kojarzy się z większym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego krwi. Wysokie spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych podwyższa stężenie cholesterolu, LDL-cholesterolu, a także zwiększa krzepliwość krwi – przyczynia się więc do wystąpienia czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, zwiększa zagrożenie np. zawałem serca. Z produktów zwierzęcych najmniej nasyconych kwasów tłuszczowych mają produkty drobiowe, a najwięcej mięso czerwone (wieprzowina, wołowina). Dla przykładu kiełbasa z indyka ma blisko o połowę mniej kcal niż kiełbasa podwawelska, a szynka z piersi kurczaka prawie trzykrotnie mniej niż szynka wieprzowa.

Reasumując, osobom z nadciśnieniem zaleca się częstsze spożywanie drobiu bez skóry (kilka razy w tygodniu) i ryb (dwa razy w tygodniu), rzadsze – mięsa czerwonego (kilka razy w miesiącu). Oprócz ograniczenia spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych realizacja tego zalecenia sprzyja również obniżeniu kaloryczności diety, a co za tym idzie również redukcji masy ciała.

Innym ważnym elementem obniżenia spożycia tłuszczu jest wybór niskotłuszczowych produktów mlecznych (mleko, jogurty, sery).

1.2.4. Zwiększone spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych

Nienasycone kwasy tłuszczowe, ze względu na ilość wiązań podwójnych dzieli się na jednonienasycone (MUFA, monounsaturated fatty acids) i wielonienasycone (PUFA, polyunsaturated fatty acids). Wśród tych ostatnich wyróżnia się grupę omega-3 i omega-6. Oznaczenie omega-3, omega-6 obrazuje numer węgla liczonego od grupy metylowej, przy którym występuje pierwsze wiązanie podwójne.

Szczególnie korzystną grupą dla prawidłowego funkcjonowania układu krążenia są PUFA omega-3. Kwasy te obniżają poziom triglycerydów, jak również zmniejszają krzepliwość krwi, wywierają także działanie przeciwzapalne – wszystko to wpływa ochronnie na ściany naczyń, a więc zapobiega rozwojowi czy pogłębianiu się zmian miażdżycowych. W wielu badaniach wykazywano, że osoby spożywające więcej kwasów omega-3 rzadziej zapadają na zawał mięśnia serca, rzadziej cierpią na zaburzenia rytmu serca, niż osoby, których dieta jest uboga w te kwasy. Dla zapewnienia odpowiedniej podaży tych dobroczynnych kwasów, powinno się spożywać ryby pochodzenia morskiego, dwa razy w tygodniu. Nie może to być jednak ryba smażona, tylko pieczona lub gotowana, gdyż smażenie niweluje jej korzystne właściwości.

Z tłuszczów roślinnych korzystny skład ma olej rzepakowy (źródło zarówno jednonienasyconych kwasów tłuszczowych jak i wielonienasyconych omega-3), oliwa z oliwek – źródło jednonienasyconych kwasów tłuszczowych. Zaleca się, aby wśród tłuszczów roślinnych najczęściej spożywać właśnie te oleje, ale w niewielkich ilościach, najlepiej jako dodatek do surówek, czy innych potraw.

Warto jeszcze zwrócić uwagę na orzechy. W kilku badaniach klinicznych stwierdzono, że u osób spożywających kilka orzechów dziennie (orzechy włoskie, laskowe, migdały) istotnie rzadziej występowały ostre incydenty wieńcowe. Tak więc dodatek kilku orzechów do codziennego jadłospisu jest dobrym sposobem ochrony układu krążenia, który u osób z nadciśnieniem jest bardziej zagrożony wystąpieniem zaburzeń funkcjonowania niż u osób bez nadciśnienia.

1.2.5. Zwiększenie spożycia niskotłuszczowych produktów mlecznych

Produkty mleczne są bardzo dobrym źródłem wapnia, jak również wartościowego białka. Z tej grupy zaleca się wybór niskotłuszczowych produktów, gdyż sprzyja to ograniczeniu spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, a także obniżeniu kaloryczności diety. Dziennie należy spożywać 2-3 porcje produktów z tej grupy, a jedna przykładowa porcja to – 1 szklanka mleka, 1 kubek (150 g) jogurtu, 50 g twarogu.

W przypadku nietolerancji laktozy – cukru zawartego w mleku, zwykle dobrze tolerowane są fermentowane napoje mleczne (jogurt, kefir), które nie zawierają lub zawierają bardzo małą ilość laktozy. Osoby uczulone na białka mleka wymagają wyłączenia z diety produktów mlecznych. U takich osób powinno być rozważone zastosowanie suplementów diety zawierających wapń.

1.2.6. Zwiększenie spożycia warzyw i owoców

W nadciśnieniu zaleca się spożycie warzyw i owoców głównie ze względu na zawartość w nich potasu i magnezu. Jak wiadomo, są one również doskonałym źródłem witamin i składników mineralnych, a także składników o działaniu antyoksydacyjnym.

Szczególną uwagę warto zwrócić na warzywa – ich wysokiej wartości odżywczej towarzyszy niska kaloryczność. Tak więc nawet osoby z nadwagą i otyłością mogą je spożywać bezpiecznie. Należy spożywać 4-5 porcji warzyw dziennie – 1 porcja to 1 szklanka warzyw liściastych, 1 szklanka soku warzywnego, lub pół szklanki warzyw gotowanych. Najlepiej starać się, aby jakieś warzywa znalazły się w składzie każdego z trzech głównych posiłków.

W przypadku owoców, należy pamiętać, że są one bardziej kaloryczne niż warzywa. Przy prawidłowej masie ciała zaleca się spożywanie 4-5 porcji owoców dziennie. Osoby z nadmierną masą ciała muszą ostrożniej sięgać po tę grupę produktów – dla nich dzienna ilość owoców to 2-3 porcje. Jedna porcja owoców to około 1 szklanka soku, średnie jabłko, gruszka lub pomarańcz, ¼ szklanki suszonych owoców.

1.2.7. Kawa, herbata

Są źródłem kofeiny, która działa pobudzająco, poprawia koncentrację, podnosi ciśnienie krwi. Zbyt duża ilość kofeiny spożyta w ciągu dnia nie jest korzystna – może spowodować nadpobudliwość, drżenie rąk, bezsenność. Przy sporadycznym spożyciu kofeina podnosi ciśnienie na krótko, ale znacznie. U osób pijących regularnie napoje zawierające kofeinę dochodzi do przyzwyczajenia organizmu i nie obserwuje się wzrostu ciśnienia po ich wypiciu. Osoba chorująca na nadciśnienie przyzwyczajona do picia kawy i herbaty nie musi więc całkowicie z nich rezygnować, ale nie powinna przekraczać dawki 200 mg kofeiny dziennie – odpowiada to 2 filiżankom kawy lub 3 filiżankom herbaty. Zdecydowanie nie należy spożywać kofeiny przed dużym wysiłkiem fizycznym, gdyż on sam podnosi ciśnienie.

1.2.8. Alkohol

Ten temat zawsze wzbudza trochę emocji. Duże ilości alkoholu powodują wzrost ciśnienia krwi, są więc absolutnie przeciwwskazane u osób z nadciśnieniem, aczkolwiek takie zalecenie można sformułować dla każdego. Małe ilości alkoholu są dopuszczalne u osoby z nadciśnieniem, nie oznacza to jednak, że są zalecane. Regularne, długotrwałe wypijanie nawet małych ilości alkoholu grozi wystąpieniem uzależnienia, a także uszkodzenia wątroby. Okazyjnie, osoba z nadciśnieniem, może wypić umiarkowaną ilość alkoholu. Dla postawnego mężczyzny oznacza to nie więcej niż 50-60 ml mocnego alkoholu, dwa kieliszki (po 150 ml) wina lub 0,33 l piwa. Dla kobiety i mężczyzny o drobnej budowie ciała ilość tę należy podzielić na pół.

Należy pamiętać, że alkohol może wchodzić w interakcje z lekami, nasilając ich działania uboczne, bądź zmieniając tor ich przemian metabolicznych. Alkohol jest też źródłem tzw. pustych kalorii (1 g alkoholu dostarcza 7 kcal) – duże piwo (500 g) to 250 kcal, kieliszek (40 g) koniaku to 94 kcal, a kieliszek wina (100 g) to 68 kcal

1.2.9. Zwiększenie aktywności fizycznej

Ćwiczenia fizyczne mające na celu prewencję bądź redukcję nadciśnienia powinny charakteryzować się umiarkowaną intensywnością. Niektóre ćwiczenia dla jednych będą bardzo łatwe, a dla innych mogą być trudne do wykonania. Na przykład powolny spacer może nie być wystarczający dla niektórych, a zbyt szybki, prowadzący do zadyszki, może być zbyt dużym wysiłkiem dla innych.

Typ aktywności fizycznej należy dobrać indywidualnie. Każdy powinien wybrać ćwiczenia najbardziej mu odpowiadające, sprawiające przyjemność, a jednocześnie wymagające wysiłku od ćwiczącego. Należy pamiętać, aby unikać ćwiczeń siłowych, np.: podnoszenia ciężarów, ćwiczenia na siłowni, czy gry wymagającej emocjonalnego zaangażowania ze względu na rywalizację. Sporty siłowe polegają na jednorazowym, krótkotrwałym wysiłku, który prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi i dla osób z nadciśnieniem mogą być one niebezpieczne dla zdrowia. Przeciwwskazane są również ćwiczenia wykonywane w pochyleniu, które mogą powodować ucisk na jamę brzuszną i wzrost ciśnienia w klatce piersiowej.

1. Januszewicz A., Nadciśnienie tętnicze. Zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia, Med. Prakt., Kraków 2002.

2. Januszewicz W., Sznajderman M., Szczepańska-Sadowska E., Epidemiologia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1997, 9-24.

3. Kawecka-Jaszcz K., Kocemba J., Nadciśnienie tętnicze. Kardiologia, red. T. Mandecki, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2000, 414-468.

4. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i in.: Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych, Prace IŻŻ 85, Warszawa 1998.

5. Laffer C. L., Elijovich F., Is Sodium Restriction Important to Hypertension? J. Clin. Hypertens., 2004, 6(6), 335339.

6. McGuire H. L., Svetkey L. P., Harsha D. W. et al., Comprehensive Lifestyle Modification and Blood Pressure Control: A Review of the PREMIER Trial. J. Clin. Hypertens., 2004, 6(7), 383-390.

7. Moser M., Effective Treatment of Hypertension Without Medication: Is It Possible? J. Clin. Hypertens., 2004, 6(5), 219-221.

8. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym – wytyczne 2007 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology. Medycyna Praktyczna. 2007, 7-8, 19-156.

9. Svetkey L.P., Simons-Morton D. G., Proschan M.A. et al., Effect of the Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet and Reduced Sodium Intake on Blood Pressure Control, J. Clin. Hypertens., 2004 6(7), 373-381.

10. Szponar L., Sekuła W., Rychlik E. i wsp., Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych, Prace IŻŻ 101, Warszawa, 2003.

11. Witkowska M. (red.), Nadciśnienie tętnicze, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 1999, 1-19.

12. Wyrzykowski B., Nadciśnienie tętnicze. Patofizjologia i terapia, wyd. II, Via Medica, Gdańsk, 1999

13. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, AKTIS, Łódź, 2001.

14. Zdrojewski T., Babińska Z., Bandosz P., Wyrzykowski B., Epidemiologia otyłości i otyłości brzusznej w Polsce, Europie Zachodniej i USA, Kardiologia w Polsce, 2004, 3.

15. Zdrojewski T., Nadciśnienie tętnicze w Polsce, Terapia — Nadciśnienie tętnicze, 2002.