Zespół jelita nadwrażliwego cz. 2

1. Objawy, diagnostyka

Diagnostyka zespołu jelita nadwrażliwego jest dość trudna, ponieważ trzeba go różnicować z wieloma różnymi chorobami, które mogą manifestować się podobnymi objawami klinicznymi. Należy bardzo silnie podkreślić szczególne znaczenie dokładnie zebranego wywiadu w ustaleniu rozpoznania tej choroby. Może to uchronić wielu pacjentów przed wykonywaniem niepotrzebnych i drogich badań oraz niewłaściwym rozpoznaniem, a czasem przed niepotrzebnymi operacjami brzusznymi (usunięcie wyrostka robaczkowego, usunięcie pęcherzyka żółciowego).

W wywiadzie należy uwzględnić: objawy kliniczne (ból, biegunka, zaparcia) typowe dla tego zespołu oraz od jakiego czasu one występują, wpływ pokarmów i stresu, czynniki psychologiczne, leki oraz objawy chorób organicznych. Charakterystyczne jest to, że objawy nasilają się stopniowo i trwają od dłuższego czasu, często rozpoczynając się w wieku młodzieńczym. Typową dolegliwością jest ból brzucha o różnej lokalizacji oraz zmiennym charakterze i nasileniu, często ustępujący lub zmniejszający się po defekacji.

W praktyce klinicznej w diagnozowaniu ZJN bardzo przydatne są proste kryteria, opracowane przez Manninga:

– ból brzucha i/lub dyskomfort zmniejszające się po wypróżnieniu;

– zmiana częstości wypróżnień (3 dziennie/3 tygodniowo);

– objawy, takie jak parcie, poczucie niepełnego wypróżnienia;

– wzdęcie brzucha, śluz w stolcu;

– czas trwania – nie krócej niż 3 miesiące.

W roku 2006 opracowano Kryteria Rzymskie III rozpoznawania zespołu jelita nadwrażliwego. Na ich podstawie schorzenie to charakteryzują następujące cechy:

– nawracający ból brzucha lub dyskomfort trwający co najmniej 3 dni w miesiącu i przez 3 ostatnie miesiące, związany z co najmniej 2 cechami wymienionymi poniżej:

– zmniejsza się po wypróżnieniu,

– jego początek wiąże się ze zmianą częstości wypróżnień,

– jego początek wiąże się ze zmianą konsystencji stolca.

W kryteriach tych wyróżniono, na podstawie konsystencji stolca, cztery postaci ZJN:

– ZJN z zaparciami – stolec jest twardy lub grudkowaty w ≥ 25% wypróżnień i luźny (zawiesisty) lub wodnisty w < 25% wypróżnień,

– ZJN z biegunkami – stolec jest luźny (zawiesisty) lub wodnisty w ≥ 25% wypróżnień i twardy lub grudkowaty w < 25% wypróżnień,

– mieszana postać ZJN – stolec jest twardy lub grudkowaty w ≥ 25% wypróżnień i luźny (zawiesisty) lub wodnisty w ≥ 25% wypróżnień,

– nieokreślona postać ZJN – zmiany konsystencji stolca nie spełniają kryteriów wyżej wymienionych postaci.

Im więcej wyżej wymienionych objawów potwierdza chorobę, a jednocześnie nie występują tzw. objawy alarmujące, jak: bóle lub/i biegunka w nocy, jawna lub utajona krew w stolcu, gorączka, chudnięcie, niedokrwistość, to rozpoznanie ZJN staje się bardzo prawdopodobne.

2. Podstawowe zasady leczenia niefarmakologicznego. Zalecenia ogólne

Celem leczenia ZJN nie jest niestety wyleczenie, (czego w obecnym stanie wiedzy nie udaje się osiągnąć), ale spowodowanie ustąpienia lub istotnego złagodzenia istniejących przykrych objawów, które nie tylko są powodem dolegliwości, ale w istotny sposób obniżają komfort życia, utrudniają niekiedy życie rodzinne, towarzyskie i zawodowe. U części chorych przy pomocy leczenia objawowego oraz w związku z naturalnym przebiegiem choroby udaje się osiągnąć wielomiesięczne a nawet wieloletnie remisje, tj. pełne ustąpienie objawów (nie jest to równoznaczne z wyleczeniem).

Objawy ZJN nie są swoiste tylko dla tego zespołu i zwłaszcza w pierwszym okresie wymagają różnicowania z innymi (tzw. organicznymi) chorobami jamy brzusznej, a szczególnie jelita grubego. Po ustaleniu przez lekarza rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego, w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na modyfikację stylu życia obejmującą: aktywność fizyczną, uwarunkowania psychospołeczne, sposób żywienia.

2.1. Aktywność fizyczna

Należy przeanalizować dotychczasowy styl życia. Aktywność fizyczna (oczywiście dostosowana do indywidualnych możliwości), ruch na świeżym powietrzu, spacery, sport, rekreacja mogą mieć istotne znaczenie poprzez poprawę ogólnej kondycji i zwiększenie sprawności działania systemu nerwowego. Odwracają ponadto uwagę pacjentów od dolegliwości brzusznych, które chorzy ci mają, i które niekiedy analizują drobiazgowo, przez co wzrasta ich niepokój, a w konsekwencji, poprzez pobudzenie układu nerwowego, następuje nasilenie objawów.

2.2 Uwarunkowania psychospołeczne

Z doświadczeń codziennej praktyki i leczenia chorych na ZJN wynika, że ponad połowa pacjentów zgłasza wyraźne nasilenie objawów, szczególnie bólu, w sytuacjach stresowych, a część z nich ma okresowe uczucie niepokoju. Osoby te wymagają konsultacji psychologa i ewentualnej stałej współpracy psychologa i gastroenterologa w leczeniu. Walka ze stresem, poprzez zmianę środowiska, jest bardzo pożądana, ale nie zawsze możliwa. Z tych względów należy wykorzystać możliwości tzw. leczenia behawioralnego: psychoterapię, leczenie relaksujące. Pozwalają one znacznie lepiej znosić napięcia emocjonalne, lęki, czy depresje związane z rozwiązywaniem codziennych problemów. Wymaga to jednak współpracy z odpowiednio wyszkolonym psychologiem klinicznym zajmującym się tego typu problemami. W Polsce mniej są rozpowszechnione metody lecznicze polegające na treningach wspomagających mechanizmy samokontrolujące organizmu (tzw. biofeedback). Około 20% pacjentów ma okresowe lub stałe objawy depresji i wymaga konsultacji psychiatry oraz odpowiedniego leczenia.

Ważnym elementem leczenia jest uzyskanie od lekarza informacji o istocie choroby, jej przebiegu, na ogół braku doraźnego zagrożenia dla chorego. Pozwala to u wielu pacjentów zmniejszyć uczucie lęku i zagrożenia, co u części chorych powoduje istotne zmniejszenie dolegliwości.

2.3 Sposób żywienia

Dieta pacjenta z zespołem jelita nadwrażliwego zazwyczaj zależy od indywidualnych reakcji na żywność. Chociaż żywienie nie jest przyczyną tej choroby, jednak niektóre pokarmy mogą nasilać jej dolegliwości (patrz wyżej). Dlatego dostosowanie sposobu żywienia jest ważnym elementem skutecznej walki z ZJN. Należy indywidualnie, z pomocą lekarza i dietetyka, komponować jadłospis unikając potraw nasilających dolegliwości. Dieta powinna charakteryzować się odpowiednią wartością odżywczą. Posiłki niezbyt obfite, nie za gorące lub nie za zimne powinny być zjadane w spokojnej atmosferze. Wskazany jest krótki wypoczynek po jedzeniu.

2.4 Postępowanie w zależności od postaci ZJN

2.4.1 Posta zaparciowa

Leczenie tej postaci powinno uwzględnić elementy podane powyżej, a ponadto niezbędne jest wprowadzenie modyfikacji codziennej diety. Należy unikać stosowania w pierwszym okresie leków przeczyszczających, ponieważ u części pacjentów jedynie modyfikacja diety może spowodować przywrócenie naturalnego rytmu wypróżnień. Modyfikacje stylu życia powinny dotyczyć następujących elementów:

– stopniowe zwiększenie w dziennej racji pokarmowej produktów zawierających duże ilości błonnika pokarmowego. Jest to tzw. dieta bogatoresztkowa. Zwiększona podaż błonnika powoduje wzrost objętości stolca, utrzymywanie części wody w stolcu sprzyja poprawie perystaltyki (ruchów robaczkowych jelita grubego) oraz, przez rozciąganie ścian odbytnicy, poprawia naturalny odruch wydalania stolca (defekacji). Dobrym źródłem błonnika pokarmowego są następujące produkty: otręby, pieczywo z mąki z pełnego przemiału, gruboziarniste kasze, ryż brązowy, nasiona roślin strączkowych, warzywa, owoce. Niestety pewna część osób z zaparciową postacią ZJN nie toleruje dobrze diety bogatoresztkowej, głównie z powodu wzdęć. Nie należy w tych przypadkach zupełnie rezygnować z tej diety. Często nietolerancja dotyczy tylko niektórych produktów. Można u tych osób odstawić na kilka dni produkty zawierające błonnik pokarmowy i wprowadzać następnie co 4-5 dni pojedynczo poszczególne produkty obserwując reakcję i zapisując pojawiające się objawy (dzienniczek spożycia). Takie postępowanie, chociaż wydaje się dość czasochłonne, jest jednak bardzo cenne, ponieważ pozwala wyeliminować z dziennej racji pokarmowej produkty o wyraźnie niekorzystnym działaniu, jednocześnie bez konieczności wykluczenia tych, które są dobrze tolerowane;

– wypijanie odpowiedniej ilości płynów, zwłaszcza przez osoby starsze – co najmniej do 2 litrów na dobę. Preferowane są niegazowane wody, ale mogą być również soki owocowe, jeżeli ich tolerancja jest dobra, czy herbatki owocowe;

– unikanie spożywania produktów, które mogą nasilać zaparcie: naturalna kawa, alkohol, gazowane płyny, pieczywo i produkty z wysoko oczyszczanej mąki;

– uprawianie codziennej aktywności fizycznej (np. godzinny spacer i bieganie, gimnastyka). Powoduje ona zwiększenie działania tłoczni brzusznej w trakcie wypróżnienia. Poza tym spacer i bieganie zwiększają ruchy perystaltyczne, zwłaszcza lewej połowy okrężnicy.

Zaparcia mogą być związane również z przyjmowaniem niektórych leków. Dlatego, gdy podejmowane próby zlikwidowania zaparć poprzez zmiany w sposobie żywienia oraz zwiększenie aktywności fizycznej nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, należy omówić działanie przyjmowanych leków z lekarzem, aby sprawdzić, czy to one nie są przyczyną zaparć. Również decyzja o zastosowaniu leków przeczyszczających powinna być przedyskutowana z lekarzem, który w miarę potrzeb zaproponuje lek o odpowiednim działaniu.

Działanie leków przeczyszczających ujawnia się poprzez:

– stymulację układu nerwowego w ścianie jelita lub mięśniówki jelita (Xenna, bisakodyl, tabletki „ziołowe”: alax, tabletki rzewieniowe). Należy stosować je tylko w ostateczności i jako lek działający doraźnie. Ich dłuższe stosowanie powoduje zmiany zwyrodnieniowe układu nerwowego jelit, co prowadzi do zniesienia skuteczności tych leków i nasilenia zaparć,

– przyciąganie wody do wnętrza jelita (działanie osmotyczne) (laktuloza, forlax, fortrans). Leki tej grupy nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, jednak i one mogą dawać objawy niepożądane związane z biegunką, nadmiernym odwodnieniem.

Należy jednak zaznaczyć, że stosowanie leków przeczyszczających w ZJN nie powoduje na ogół poprawy innych objawów poza zwiększeniem częstości wypróżnienia.

2.4.2 Postać biegunkowa

W leczeniu postaci biegunkowej należy uwzględnić uwagi ogólne dotyczące leczenia ZJN przedstawione wyżej oraz wprowadzić zasady dotyczące aktywności fizycznej. Należy skontaktować się z lekarzem, aby ustalić sposób postępowania, w tym stosowania leków przeciw biegunce.

W postaci biegunkowej należy zastosować dietę ubogobłonnikową, polegającą na ograniczeniu spożycia produktów zawierających błonnik pokarmowy. W czasie stosowania tej diety zaleca się spożywanie oczyszczonych produktów zbożowych, takich jak jasne (pszenne) pieczywo, ryż biały, makaron. Należy w tym okresie ograniczyć spożycie owoców, orzechów i warzyw bogatych w błonnik pokarmowy, a także gruboziarnistych kasz, płatków zbożowych (owsianki) i pieczywa razowego, ostrych przypraw i alkoholu, produktów zawierających sorbitol i fruktozę. Ważne jest, aby w okresach biegunki wyeliminować produkty smażone na rzecz gotowanych w wodzie i na parze, pieczonych w folii, duszonych bez tłuszczu. Do posiłków należy podawać w umiarkowanych ilościach napoje, takie jak słabe gorzkie herbaty, rozcieńczone soki warzywne. Ilość przyjmowanych płynów zależy od nasilenia biegunki, a tym samym od stopnia nawodnienia organizmu.

W czasie nasilonych biegunek należy stosować większe ograniczenia dietetyczne w postaci kilkudniowej diety kleikowej.

3. Zalecenia dietetyczne w ZJN - podsumowanie

W ZJN nie ma diety uniwersalnej, którą można by polecić wszystkim chorym. Żywienie w tym schorzeniu ma charakter indywidualny, dieta musi być dobrane do pacjenta.

Objawy kliniczne zespołu jelita nadwrażliwego pojawiają się często po spożyciu posiłku. Dobrą radą jest zapisywanie przez 1-2 tygodnie spożywanych pokarmów i objawów występujących po ich spożyciu. Ułatwia to identyfikację produktów, których należy unikać. Odpowiedni dobór składników pokarmowych może istotnie zmniejszyć częstość i nasilenie objawów. Ostatnie badania wykazały bowiem, że niektóre antygeny pokarmowe mogą mieć znaczenie w patogenezie tej choroby.

Zalecenia dietetyczne w zespole jelita nadwrażliwego mogą się zmieniać. Często chorzy przez długi czas, zwłaszcza w sytuacji ograniczenia czynników stresogennych (urlop), dobrze tolerują wszystkie produkty spożywcze. Nie ma wówczas potrzeby stosowania diety eliminacyjnej. Dieta musi być ściśle przestrzegana tylko w okresie występowania nasilonych dolegliwości.

Zalecenia dietetyczne pomagające uniknąć niepożądanych dolegliwości w ZJN:

– Indywidualna eliminacja z diety niektórych produktów żywnościowych nasilających dolegliwości.

– Unikanie produktów wzdymających.

– Ograniczenie spożycia produktów mlecznych, jeśli zespół jelita nadwrażliwego przebiega z nietolerancją laktozy.

– Ograniczenie lub wykluczenie z diety kawy.

– Unikanie napojów alkoholowych i napojów gazowanych.

– Ograniczenie spożywania tłustych pokarmów.

– Unikanie produktów smażonych.

– Spożywanie małych a częstych posiłków.

– Modyfikacja diety w zależności od postaci: zaparciowej lub biegunkowej.

1. Jarosz M., Dzieniszewski J. (red.): Zespół jelita nadwrażliwego. Porady lekarzy i dietetyków. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2006

2. Alpers D.H.: Diet and Irritable Bowel Syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol. 2006; 22, 2, s. 136-139.

3. Bartnik W.: Jelito grube. W: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Pod red. S.J. Konturka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004, s. 374-432

4. Dapoigny M.: Irritable bowel syndrome and the general practioners. Digestive and Liver Disease. 2005, 37, 12, 907-908.

5. Folks D.G.: Powiązania między zaburzeniami psychicznymi a zespołem jelita drażliwego. Medycyna po Dyplomie, 2006, 4, 194-201

6. Hungin A.P.S., Tack J., Mearin F. i wsp.: Irritable bowel syndrome (IBS) prevalence and impact in the USA. The truth in IBS (T­IBS). Survey An. J. Gastroenterol., 2002, 97, S180-S281

7. Jarosz M., Diagnostyka i leczenie zespołu jelita nadwrażliwego. Por. Lek. Prak., 2000, 4, 39.

8. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.: Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych. Prace IŻŻ 85, Warszawa, 1998.

9. Lembo A., Ameen V.Z., Drossman D.A.: Irritable Bowel Syndrome: Toward an Understanding of Severity. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2005, 3, 8, s. 717-725

10. Manning A.P. Thompson W.G., Heaton N.J. et al.: Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ, 1978, 2, 653-654.

11. Olden K.W.: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2002, 122, 1701-1714

12. Perkins S.J., Keville S., Schmidt U., Chalder T.: Eating disorders and irritable bowel syndrome: is there a link?. J. Psychosoma. Res., 2005, 59, 2, s. 57-64.

13. Saito Y.A., Schoenfeld P.M., Locke G.R.: The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systematic review. Am. J. Gastroenterol., 2002, 97, 8, s.19101915

14. Spiller R., Campbell E.: Post­infectious Irritable Bowel Syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol., 2006; 22, 1, s. 1317.

15. Tellisch K., Chang Li.: Rozpoznawanie i leczenie zespołu jelita drażliwego. Aktualny stan wiedzy. Medycyna po Dyplomie, 2005, 15, 31-42.

16. Thompson W.G.: The treatment of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, 16, 1395-1406

17. Thompson W.G.: Zespół jelita nadpobudliwego W: Gastroenterologia i hepatologia. Pod red. G.B. Porro i wsp. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2003, s. 365-413

18. Tomecki R.: Zespół jelita nadwrażliwego. Medipress Gastroenterologia, 1998, 3, 14-19

19. Zaman A.Z.: Irritable bowel syndrome, 2002, 4, 4, s. 2231.