Zespół jelita nadwrażliwego część 1

1. Definicja

Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN), to zaburzenie czynnościowe jelit, które objawia się dyskomfortem lub bólem brzucha związanym z defekacją lub zmianą rytmu wypróżnień, a sama defekacja przebiega nieprawidłowo.

Najbardziej przydatny z punktu widzenia praktycznego jest podział ZJN na trzy postaci:

- z przewagą biegunki;

- z przewagą zaparcia

- postać mieszana biegunkowo-zaparciowa.

2. Epidemiologia

Zespół jelita nadwrażliwego jest najczęstszą chorobą czynnościową przewodu pokarmowego. W niektórych badaniach epidemiologicznych oceniono, że występuje on nawet u ponad 20% osób dorosłych. Dość duża grupa pacjentów z ZJN (około 30%) cierpi równocześnie na inną częstą chorobę czynnościową górnego odcinka przewodu pokarmowego – dyspepsję czynnościową. Zespół jelita nadwrażliwego jest chorobą przewlekłą. Nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta. W znacznym stopniu upośledza jakość życia. Jest bardzo często przyczyną porad lekarskich w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej. Oceniono, że pacjenci z ZJN stanowią 30-50% wszystkich pacjentów leczonych w Poradniach Gastroenterologicznych. Jest on także częstą przyczyną nieobecności w pracy. Niektóre statystyki podają, że stanowi nawet drugą, po przeziębieniu, przyczynę absencji chorobowej w pracy. Wiele osób cierpiących na ZJN (około 1450%) nie zgłasza się do lekarza. Najczęściej chorują osoby w 3. i 4. dekadzie życia. Niemniej, stałe lub okresowe dolegliwości związane z tą chorobą występują z dużą częstotliwością w różnych grupach wiekowych, również u tych najstarszych, po 70. r.ż. Zapadalność na ZJN jest większa u kobiet niż u mężczyzn; kobiety stanowią około 75-80% pacjentów z rozpoznanym zespołem. Prawdopodobnie nie jest to związane z większą predyspozycją kobiet do zachorowania, ale raczej z tym, że częściej zgłaszają się do lekarza, zwłaszcza w Ameryce Północnej i Europie. W odmiennych kulturowo Indiach obserwuje się przeciwną zależność – większą część pacjentów z ZJN stanowią mężczyźni.

3. Patofizjologia

W zespole jelita nadwrażliwego, podobnie, jak w innych czynnościowych zaburzeniach przewodu pokarmowego nie stwierdza się zmian anatomicznych odpowiedzialnych za dolegliwości. Prawidłowo zbudowany i funkcjonujący (w sensie trawienia i wchłaniania) przewód pokarmowy doznaje różnego rodzaju zaburzeń funkcjonowania: zmianie ulega szybkość pasażu (stąd pojawiają się zaparcia lub/i biegunki), motoryka jelit, pojawia się nieprawidłowa percepcja bólu na bodźce fizjologiczne (rozdęcie jelit pokarmem), nadmierna produkcja śluzu powodowana najprawdopodobniej nadwrażliwością na fizjologicznie występujące bodźce nerwowe. Badania czynnościowe pokazują również, że w chorobie tej dochodzi do paradoksów, np. biegunce może towarzyszyć zmniejszona aktywność motoryczna jelit, zaparcia zaś współistnieją z jej wzmożeniem. Najważniejsze znaczenie w rozwoju ZJN przypisuje się: nadwrażliwości trzewnej, zaburzeniom motoryki jelit, zaburzeniom w funkcjonowaniu jelitowego układu nerwowego.

3.1. Nadwrażliwość trzewna

Nadwrażliwość trzewna oznacza zwiększone odczuwanie bólu z przewodu pokarmowego. Po raz pierwszy zjawisko to opisano w 1973 r. Eksperyment polegał na wywołaniu bólu pod wpływem rozciągnięcia odbytnicy balonem. Bodźce czuciowe z narządów jamy brzusznej przewodzone są do ośrodkowego układu nerwowego poprzez tzw. nerwy dośrodkowe. Najprościej nadwrażliwość trzewną można określić poprzez badanie nazywane testem rozdymania jelit przy użyciu barostatów. U pacjentów z ZJN rozciąganie jelit powoduje ból przy znacznie niższych ciśnieniach niż u osób bez tego zespołu. Nadwrażliwość ta dobrze tłumaczy częsty objaw ZJN, jakim jest uczucie niepełnego wypróżnienia i parcia przy niewielkim wypełnieniu odbytnicy. Istotną rolę w rozwoju nadwrażliwości trzewnej przypisuje się komórkom tucznym. Zaobserwowano, że liczba komórek tucznych w błonie śluzowej jelita grubego osoby chorej na ZJN jest większa niż u osób bez tego zespołu. Komórki tuczne w błonie podśluzowej znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie zakończeń nerwowych nerwów jelita grubego. Uważa się, że ich produkty uczulają mechanoreceptory nerwów trzewnych – próg ich wrażliwości jest obniżony, zaczynają one reagować na bodźce znacznie mniejsze niż to się działo przed ich uczuleniem.

3.2. Zaburzenia motoryki jelit

Na motorykę jelita składają się trzy zjawiska: skurcze jelita, napięcie jego ściany i przesuwanie treści wzdłuż jelita (ruchy perystaltyczne). Skurcze odcinkowe pojawiają się w różnych odstępach czasu, w różnych częściach okrężnicy. Punktem ich wyjścia są przewężenia jelita grubego pomiędzy haustracjami. Trwają one przeciętnie około 2 min i mogą całkowicie zacisnąć światło jelita. Przesuwają one tylko nieznacznie zawartość kałową. Ruchy propulsywne występują w postaci regularnych serii i rozchodzą się wzdłuż jelita. Są one główną siłą przesuwającą zawartość kałową w kierunku odbytnicy. U wielu chorych na ZJN można wykryć zaburzenie przynajmniej jednego z ww. procesów motorycznych. Może dochodzić u nich do silnych skurczów jelit nawet na niewielką ich stymulację, podczas gdy do wystąpienia takiej reakcji u osób zdrowych, nasilenie bodźca musi być znacznie większe. Zaburzenia motoryki w ZJN mogą objawiać się również zwolnieniem pasażu treści jelitowej – wówczas sprzyja to zaparciom, bądź przyspieszeniem, co staje się przyczyną biegunek. Uważa się, że przyspieszenie pasażu powoduje ból brzucha w mechanizmie rozciągania szybko napełniającego się pierwszego odcinka jelita grubego (kątnicy). Zwolnienie pasażu ma być przyczyną zalegania resztek pokarmowych w okolicy przejścia jelita cienkiego w jelito grube, co może powodować kumulację gazów w jelicie cienkim prowadząc do wzdęcia i dyskomfortu w jamie brzusznej. Przez wiele lat panował pogląd, iż zaburzenia motoryki są jedynym zjawiskiem patofizjologicznym w ZJN. Obecnie wiadomo, że te dwa opisane wyżej patomechanizmy, tzn. nadwrażliwość trzewna i zaburzenia motoryki wzajemnie się przenikają. Na przykład wzrost napięcia ściany jelita powoduje zwiększenie wrażliwości trzewnej, z kolei nadwrażliwość trzewna może nasilać zaburzenia perystaltyki.

3.3. Zaburzenia funkcjonowania jelitowego układu nerwowego

Jelitowy układ nerwowy (ENS, enteral nervous system) uważany jest za niezależny układ nerwowy kontrolujący aktywność ruchową i wydzielniczą jelit, a także przepływ w nich krwi. Układ ten obejmuje około 108 neuronów, które mają swoje zwoje w dwóch głównych splotach – rozciągających się na całej długości jelita. Jeden z nich mieści się pomiędzy warstwą mięśni podłużnych i warstwą mięśni okrężnych (plexus myentericus), drugi w warstwie pośluzówkowej (plexus submcosus). Funkcjonuje on za pośrednictwem neurotransmiterów – m.in. serotoniny (5-hydroksytryptamina, 5-HT), subs tancji P, naczynioaktywnego peptydu jelitowego. Głównym neurotransmiterem przewodu pokarmowego jest 5-HT. Jej receptory (14 typów) znajdują się zarówno w ośrodkowym jak i obwodowym układzie nerwowym. Wydaje się, że w patogenezie ZJN odgrywają rolę receptory 5-HT3 i 5-HT4. Pobudzenie 5-HT3 prowadzi do uwolnienia substancji P i acetylocholiny, które pobudzają aktywność skurczową mięśni gładkich. Pobudzenie 5-HT4 powoduje uwolnienie neurotransmiterów nasilających perystaltykę. Obecnie prowadzone są badania nad możliwością wykorzystania leków wpływających na receptory 5-HT3 i 5-HT4 w leczeniu ZJN.

3.4. Reakcje zapalne

Należy jeszcze wspomnieć, iż w patogenezie ZJN, przynajmniej w części przypadków, znaczenie mają procesy zapalne odbywające się na poziomie komórkowym. Ich istotą jest zaburzenie równowagi pomiędzy cytokinami o działaniu pro- i przeciwzapalnym. O znaczeniu procesów zapalnych w rozwoju zespołu jelita nadwrażliwego świadczą wyniki badań dotyczących stężenia mediatorów reakcji zapalnej w błonie śluzowej odbytnicy u osób z ZJN i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (colitis ulcerosa, CU). Stężenie wskaźników zapalenia u osób z ZJN było niższe niż u pacjentów z aktywną formą CU, natomiast było porównywalne do stwierdzanego u chorych na CU w okresie remisji.

4. Przyczyny

Na rozwój zespołu jelita nadwrażliwego może wpływać wiele czynników. Najważniejsze z nich omówiono poniżej.

4.1. Przebyta infekcja przewodu pokarmowego

Według jednej z teorii przebyta infekcja układu pokarmowego może prowadzić do rozwoju nadwrażliwości trzewnej. Według różnych danych objawy ZJN rozwijają się u 3-30% osób po przebytym zakażeniu pokarmowym. Bardziej narażone na taką kolejność zdarzeń są kobiety, a prawdopodobieństwo rozwoju ZJN po zatruciu pokarmowym jest tym większe, im cięższy był jego przebieg, a więc toksynotwórczość bakterii wywołujących go i ten czynnik uważany jest za najważniejszy w zwiększeniu ryzyka rozwoju poinfekcyjnego ZJN. Pewne cechy psychologiczne, takie jak hipochondryzm, neurotyczność, stany lękowe, depresja zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się ZJN po przebytej infekcji układu pokarmowego. Zaobserwowano również, że ciężki stres przebyty przed lub zaraz po infekcji zwiększa ryzyko wystąpienia objawów ZJN. ZJN rozwijający się po infekcji układu pokarmowego najczęściej ma postać biegunkową.

4.2. Zaburzenia jelitowej flory bakteryjnej

Zaburzeniom jelitowej flory bakteryjnej przypisuje się ważną rolę w rozwoju wielu chorób nękających współczesne społeczeństwa – zwłaszcza alergii i zaburzeniom funkcjonowania układu pokarmowego. Najprościej prawidłową florę jelitową można określić jako taką, która zawiera odpowiednią ilość mikroorganizmów probiotycznych. Najpowszechniej stosowaną definicją probiotyków jest definicja FAO/WHO, która określa je jako „Żywe mikroorganizmy, które spożyte w odpowiedniej ilości wywierają korzystny wpływ na organizm gospodarza”. Probiotyki można nazwać modulatorami układu odpornościowego. Ich obecność w przewodzie pokarmowym sprawia, że układ immunologiczny „uczy się” odpowiednio reagować na obce antygeny, nie wywołując niepotrzebnych reakcji zapalnych i alergicznych. Jak już wspominano, w patogenezie zespołu jelita nadwrażliwego zjawiska zapalne na poziomie komórkowym, a więc przewaga cytokin prozapalnych nad przeciwzapalnymi również odgrywają swą rolę. Probiotyki, przywracając równowagę między cytokinami pro- i przeciwzapalnymi, mogą łagodzić, bądź niwelować objawy ZJN.

U niektórych pacjentów z czynnościowymi chorobami przewodu pokarmowego stwierdza się zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych. Ich zwiększona zawartość w jelicie grubym działa stymulująco na sekrecję śluzu i płynów przez błonę śluzową, co przyczynia się do występowania biegunki. Bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium mają zdolność dekoniugacji kwasów żółciowych usprawniając ich wchłanianie – mniejsza ich ilość dochodzi do jelita grubego, co przyczynia się do ustąpienia biegunki.

4.3. Przyczyny psychospołeczne

Od wielu lat badany jest związek pomiędzy zaburzeniami i dysfunkcjami psychicznymi oraz zaburzeniami psychospołecznymi a zespołem jelita nadwrażliwego. Ocenia się, że u wysokiego odsetka pacjentów z tym zespołem (54-86%) występują zaburzenia osobowości, zaburzenia lękowe, depresja oraz różne problemy psychospołeczne. Nie jest udowodnione, czy zaburzenia lękowe i dysfunkcje psychiczne mają istotne znaczenie w etiopatogenezie choroby, czy też są wtórne do przewlekłych, lub nawracających dolegliwości będących często źródłem dużych cierpień. Z tych powodów duży odsetek chorych z ZJN wymaga psychoterapii i/ lub leczenia anty depresyjnego. U wielu z nich terapia taka przynosi ustąpienie lub zmniejszenie dolegliwości do poziomu akceptowanego przez pacjentów. Przyjmuje się także, że zaburzenia lękowe, czy czynniki psychospołeczne (stres w pracy, problemy rodzinne, utrata pracy, śmierć bliskich osób) mogą być tylko bezpośrednią przyczyną poszukiwania pomocy lekarskiej, natomiast wieloletnie już objawy ze strony przewodu pokarmowego były w pewnym stopniu akceptowane. W innych przypadkach pojawienie się problemów psychospołecznych upośledza zdolność do radzenia sobie z dolegliwościami, które w normalnych warunkach nie stanowiłyby zagrożenia i źródła lęku. Dlatego też u części pacjentów głównym elementem terapii jest psychoterapia, ze szczególnym uwzględnieniem nauki radzenia sobie ze stresem psychospołecznym, a u niektórych – stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub uspokajających.

4.4. Czynniki genetyczne

Rodzinne występowanie ZJN skłania do przypuszczenia, iż czynniki genetyczne mogą odgrywać rolę w rozwoju tego zespołu. Dla przykładu, w jednym z badań stwierdzono, że wśród pacjentów z rozpoznanym ZJN, 33% miało dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania zespołu jelita nadwrażliwego, w porównaniu do tylko 2% z grupy kontrolnej. Dotychczas przeprowadzone badania są jednak niewystarczające, aby dać jednoznaczną odpowiedź jakie geny, czy polimorfizm (różne formy) których genów odgrywa rolę w patogenezie ZJN. Najczęściej wymienia się tu gen dla transportera serotoniny, transportera norepinefryny oraz gen receptora adrenergicznego alfa-2.

4.5. Przyczyny żywieniowe

Wpływ czynników żywieniowych na rozwój zespołu jelita nadwrażliwego jest ciągle dyskutowany i badany. Pacjenci reagują dolegliwościami na różne produkty spożywcze. Z tego powodu z diety powinno się wykluczyć lub ograniczać spożycie produktów zidentyfikowanych wspólnie przez pacjenta i lekarza jako nasilających objawy u danej osoby. Zazwyczaj objawy ZJN nasilają: – tłuste mięsa, wędliny i potrawy – tłuszcz, zarówno pochodzenia zwierzęcego, jak i roślinnego jest silnym biologicznym stymulatorem ruchowej aktywności jelit, – potrawy smażone i duszone poprzednio obsmażane, – produkty wzdymające, takie, jak np. nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, bób), kapusta, cebula, – mocna kawa i herbata – zawarta w nich kofeina i teina mogą zwiększać kurczliwość jelita cienkiego oraz nasilać dolegliwości, – czekolada i kakao u osób skłonnych do zaparć, – napoje alkoholowe, napoje gazowane, – guma do żucia (często zawiera sorbitol i fruktozę), – mleko i produkty z mleka niefermentowanego jeżeli ZJN przebiega z nietolerancją laktozy; należy sprawdzić, jak organizm reaguje na kefiry, jogurty, sery twarogowe – jeżeli nie ma dolegliwości, produkty te należy włączyć do diety, – spożywanie dużych posiłków (przejadanie się).

4.6. Pozostałe przyczyny

Wśród innych przyczyn powodujących powstanie i rozwój zespołu jelita nadwrażliwego wymienia się:

– antybiotykoterapię,

– nadużywanie leków przeczyszczających i hormonalnych,

– przebyte zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej.

1. Jarosz M., Dzieniszewski J. (red.): Zespół jelita nadwrażliwego. Porady lekarzy i dietetyków. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2006

2. Alpers D.H.: Diet and Irritable Bowel Syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol. 2006; 22, 2, s. 136-139.

3. Bartnik W.: Jelito grube. W: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Pod red. S.J. Konturka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004, s. 374-432

4. Dapoigny M.: Irritable bowel syndrome and the general practioners. Digestive and Liver Disease. 2005, 37, 12, 907-908.

5. Folks D.G.: Powiązania między zaburzeniami psychicznymi a zespołem jelita drażliwego. Medycyna po Dyplomie, 2006, 4, 194-201

6. Hungin A.P.S., Tack J., Mearin F. i wsp.: Irritable bowel syndrome (IBS) prevalence and impact in the USA. The truth in IBS (T­IBS). Survey An. J. Gastroenterol., 2002, 97, S180-S281

7. Jarosz M., Diagnostyka i leczenie zespołu jelita nadwrażliwego. Por. Lek. Prak., 2000, 4, 39. 8. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B., Iwanow K.: Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych. Prace IŻŻ 85, Warszawa, 1998.

9. Lembo A., Ameen V.Z., Drossman D.A.: Irritable Bowel Syndrome: Toward an Understanding of Severity. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2005, 3, 8, s. 717-725

10. Manning A.P. Thompson W.G., Heaton N.J. et al.: Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ, 1978, 2, 653-654.

11. Olden K.W.: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2002, 122, 1701-1714

12. Perkins S.J., Keville S., Schmidt U., Chalder T.: Eating disorders and irritable bowel syndrome: is there a link?. J. Psychosoma. Res., 2005, 59, 2, s. 57-64.

13. Saito Y.A., Schoenfeld P.M., Locke G.R.: The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systematic review. Am. J. Gastroenterol., 2002, 97, 8, s.19101915

14. Spiller R., Campbell E.: Post­infectious Irritable Bowel Syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol., 2006; 22, 1, s. 1317.

15. Tellisch K., Chang Li.: Rozpoznawanie i leczenie zespołu jelita drażliwego. Aktualny stan wiedzy. Medycyna po Dyplomie, 2005, 15, 31-42.

16. Thompson W.G.: The treatment of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, 16, 1395-1406

17. Thompson W.G.: Zespół jelita nadpobudliwego W: Gastroenterologia i hepatologia. Pod red. G.B. Porro i wsp. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2003, s. 365-413

18. Tomecki R.: Zespół jelita nadwrażliwego. Medipress Gastroenterologia, 1998, 3, 14-19

19. Zaman A.Z.: Irritable bowel syndrome, 2002, 4, 4, s. 2231.

20. M. Jarosz, W. Respondek, I. Traczyk: Dietetyka podręcznik, s. 189-192